东营市社会医疗保险办法要点解析
一、资金筹集多渠道
（一）参保范围
1.本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加职工基本医疗保险：
(1)各类企业、事业、民办非企业及其职工；
(2)国家机关及其工作人员；
(3)社会团体及其专职人员；
(4)有雇工的个体工商户及其雇工；
(5)法律法规及政策规定的其他单位及其人员;
(6)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下称灵活就业人员）可以按照本市规定参加职工基本医疗保险。
2.本市行政区域内的下列人员，可以参加城乡居民基本医疗保险：
(1)具有本市户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；
(2)各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍全日制学生；
(3)持有本市居住证的人员及其新生儿。
（二）资金筹集
1.职工社会医疗保险
资金类别 | 缴纳标准 | 缴纳方式 |
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基本医疗 保险基金 | 缴费基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数；高于上年度全省在岗职工平均工资300%的部分，不计入缴费基数。 | 用人单位以本单位上年度全部职工工资总额作为缴费基数，按照6.5%的比例缴纳. |
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在职职工以上年度本人工资总额作为缴费基数，按照2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴 |
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退休人员不缴纳职工基本医疗保险费 |
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失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的职工基本医疗保险费，从失业保险基金中支付，个人不缴纳职工基本医疗保险费 |
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灵活就业人员医疗保险费缴费基数不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%，不高于上年度全省在岗职工平均工资。 | 灵活就业人员选择参加职工基本医疗保险，其医疗保险费由个人承担，可以自主确定缴费基数，按照8.5%的比例缴纳。 |
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大额医疗 救助基金 | 按每人每月5元标准缴纳。 | 有用人单位的,由用人单位缴纳 。 |
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灵活就业人员根据自愿原则，由个人缴纳；灵活就业人员退休时，达到本市规定的基本医疗保险缴费年限的，可由社会保险经办机构与本人签订协议，从本人个人账户中代扣。 |
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公务员医疗补助经费 | 公务员医疗补助保险按上年度工资总额或基本养老金5%的比例筹集。 | 由单位缴纳。 |
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职工大病 保险资金 | 2017年，按照每人每年20元标准进行筹资，以后年度筹资标准根据省公布的标准执行。 | 原则上从职工基本医疗保险统筹基金中划拨，统筹基金结余不足时，也可以通过职工大额医疗救助基金等途径筹集，筹资标准按照省有关规定执行。 |
2.城乡居民社会医疗保险
资金类别 | 缴纳标准 | 缴纳方式 |
基本医疗 保险基金 | 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和各级政府补助相结合的筹资方式。个人应当在年度集中参保缴费期内缴费。每年9月1日至12月20日为下年度城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期。各级政府补助标准按照有关规定执行。
本市居住证持有人选择参加本市城乡居民基本医疗保险的，个人按当地参保居民相同标准缴费，政府按当地参保居民相同标准给予补助。
城乡居民基本医疗保险筹资标准，参考本市财政、城乡居民人均可支配收入和基金收支情况等因素，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门按年度适时公布。
2018年在校学生（含高校学生）个人缴纳160元，其他居民个人缴纳260元。 | （一）成年居民和未入学(含学前教育机构)的少年儿童，由县区人民政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府(街道办事处)和村(社区)负责代收；
（二）大学生和已入学(含学前教育机构)的少年儿童，由其所在学校或者学前教育机构负责代收。 各县区人民政府可以结合本县区实际，大力推行网上缴费、银行代收等方式，提高参保缴费信息化、便利化水平 |
居民大病 保险基金 | 2018年度居民大病筹资标准为每人66元，其中居民医疗保险基金负担56元，市县两级财政负担每人10元。 | 原则上从城乡居民基本医疗保险统筹基金中划拨。 |
二、缴费连续是关键
中断参保期间和等待期内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
（一）初次参保职工社会医疗保险3个月等待期
参加职工社会医疗保险条件的人员，应当在30日内及时办理参保缴费。自缴费当月连续缴费不满3个月（以下称等待期）的，只享受基本医疗保险个人账户待遇；连续缴费满3个月及以上的，从缴费到账确认次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
（二）单位参保未按月足额缴费收取滞纳金
用人单位和参保人应当按时足额缴纳职工社会医疗保险费，未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险经办机构根据《中华人民共和国社会保险法》第八十六条规定，责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源社会保障部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。连续欠费在6个月内，享受职工社会医疗保险待遇。连续欠费6个月以上的，从缴费到账确认次月起享受职工社会医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用，职工社会医疗保险基金不予支付，因用人单位原因造成中断参保的，产生的医疗费用由用人单位负担。
（三）个人参保中断6个月重新计算等待期
灵活就业人员参加职工社会医疗保险后，应于每年12月31日前缴纳当年的职工基本医疗保险费。未在当年年底前按时足额缴费的，视为中断缴费。连续中断缴费在6个月内，可以补缴中断期间的医疗保险费，补缴后补计个人账户，享受职工社会医疗保险待遇；连续中断缴费6个月以上再次参保的，从缴费当月重新计算等待期。
失业人员领取失业保险金期满后6个月内继续参保缴费的，享受职工社会医疗保险待遇；超过6个月参保缴费的，从缴费当月重新计算等待期。
（四）城乡居民参保每中断1年降低1%报销比例
符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的城乡居民，中断参保期间不享受城乡居民社会医疗保险待遇。本办法实施后，可以在年度集中缴费期内补缴自本办法实施年度起中断参保期间应由个人缴纳的城乡居民基本医疗保险费。未办理补缴的，中断参保年限每满1年，发生的符合规定的住院、门诊慢性病医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例在按照本办法规定的基础上降低1%。
三、享受待遇多层次
（一）职工社会医疗保险待遇一览表
保障 类别 | 统筹类别 | 待遇标准 | 备注 |
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基本医疗保险 | 个人账户 | 45周岁以下（含45周岁）个人缴费基数的2.7%；45周岁以上个人缴费基数的4.2%；退休人员按退休金的5.7%。缴纳公务员补助的按缴费基数的2%。 |
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统筹基金 (最高支付限额20万元） |
| 医疗机构级别 | 起付线（元） | 甲类 | 乙类 | 乙类首先自付比例为10%,最高支付1000元 |
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普通 门诊统筹 | 一级 | 400 | 80% | 72% |
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二级 | 400 | 70% | 63% |
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门诊 慢性病 | 一二三级 | 150元/季度 | 同住院 | 同住院 | 乙类首先自付比例为10%，第三次住院取消起付线 |
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住院 | 一级 | 200元 | 95% | 85.50% |
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二级 | 500元 | 90% | 81.00% |
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三级 | 800元 | 85% | 76.50% |
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转外就医（经转院备案） | 800元 | 75% | 67.50% |
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转外就医（未经转院备案） | 800元 | 65% | 58.50% |
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长期护理 | 老年护理、 家庭病床 | 不设起付线，统筹范围内个人自负5%，统筹基金支付95% | 经办机构与医疗机构定额结算，不分医院级别，每床日60元，参保人员个人自付的剩余部分由统筹基金支付。
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医疗专护 | 不设起付线，个人按实际发生额承担个人自负部分。其中，二级个人自负10%，统筹基金支付90%；三级个人自负15%，统筹金支付85%。 | 经办机构与医疗机构定额结算，二级医疗机构每床日170元，三级医疗机构每床日200元，参保人员个人自负的剩余部分由统筹基金支付。
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补充医疗保险 | 大额 医疗救助 | 最高支付限额30万元 | 一个医疗年度内，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上并符合统筹基金支付范围的医疗费，大额医疗救助支付比例为95%。
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公务员补助 | 一个医疗年度内，发生符合统筹基金支付范围并由个人承担的医疗费，累积超过当年个人缴费基数10%的部分，由公务员医疗补助基金支付95%。
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大病保险（特药） | 省级统筹支付最高限额20万元，市级统筹与大额医疗救助合并使用最高支付限额30万元。 | 省级统筹：2万元以上的部分，给予60%的补偿，主要针对省定5种目录外药品。市级统筹：主要通过大额医疗救助途径列支，2万元以下部分、60%-80%的部分以及市定目录部分由市级统筹补齐到医疗费用总额的80%。 |
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（二）城乡居民社会医疗保险待遇一览表
保障类别 | 统筹类别 | 待遇标准 | 备注 |
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基本 医疗保险 | 统筹基金（最高支付限额16万元） |
| 医疗机构级别 | 起付线（元） | 甲类 | 乙类 |
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普通门诊统筹一段 | 一级 | 0 | 60% | 限额50元 |
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普通门诊统筹二段 | 一级 | 0 | 30% | 限额150元 |
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门诊 慢性病 | 一二三级 | 150/半年,尿毒症、血友病不设起付线 | 同住院 | 同住院 | 乙类首先自付比例为20%，第三次住院取消起付线 |
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住院 | 一级 | 200 | 90% | 72.00% |
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二级 | 500 | 75% | 60.00% |
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三级 | 800 | 60% | 48.00% |
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转外就医（经转院备案） | 800 | 50% | 40.00% |
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转外就医（未经转院备案） | 800 | 40% | 32% |
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补充 医疗保险 | 大病保险 | 一般居民补偿标准：起付标准为1.6万元，个人负担的合规医疗费用起付标准以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1.6万元以上（含1.6万元）、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%补偿。一个医疗年度内最高40万元。 |
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建档立卡的农村贫困人员补偿标准：起付标准为6000元，医疗费用补偿在一般居民每段补偿比例的基础上再提高5%；最高给予50万元的支付限额。 |
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特药补偿标准：具备特药使用资格的参保居民使用特药发生的费用，起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。 |
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（三）有下列情形之一的，不享受社会医疗保险待遇：
1.在非定点医疗机构就诊（因急危重症、抢救的除外）；
2.职业病、因工负伤或者工伤旧病复发等应当由工伤保险基金支付的；
3.因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的；
4.因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的；
5.因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
6.对先天性非功能性残疾进行矫正治疗的；
7.应当由公共卫生负担的；
8.在境外就医的；
9.国家、省有关规定不予支付的其他情形。
四、市外就医能联网
（一）转诊转院
1.可转往医院：异地三级定点医疗机构或者已实现异地联网结算的定点医疗机构。
2.需办理的手续：住院治疗的经辖区内二级及以上定点医疗机构（公立医院）出具转院证明；慢性病患者门诊治疗的需经本人签约的定点医疗机构出具转诊证明。转院转诊证明报参保地社会保险经办机构备案后。
3.符合本市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，统筹基金支付比例在按本市三级定点医疗机构住院、门诊慢性病报销比例基础上降低10%；未经转诊备案的，降低20%。
（二）外地急症住院
参保人因出差、探亲等原因离开本市期间，突发急症通过急救在异地医疗机构住院治疗在就医地医疗机构发生纳入本市基金支付范围的医疗费用按本市同级别定点医疗机构支付比例执行
（三）异地安置人员就医
1.以下参保人员可办理异地安置备案手续：
（1）参加职工社会医疗保险的在职职工，因工作需要被单位长期派出在异地工作，在异地定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的；
（2）参加职工社会医疗保险的退休人员和参加城乡居民社会医疗保险的参保人员在异地长期居住1年以上，在居住地定点医疗机构住院、门诊慢性病治疗的。
2.异地安置人员在就医地医疗机构发生纳入本市基金支付范围的医疗费用按本市同级别定点医疗机构支付比例执行。
（四）异地住院联网结算
转院及异地安置人员在异地联网结算的定点医疗机构住院时经备案登记后可直接联网结算。
五、外来人员可参保，特殊群体享优惠
（一）外来人员参保享受政府补贴
取得我市居住证人员及其新生儿，可按规定参加本市社会医疗保险。本市居住证持有人选择参加本市城乡居民基本医疗保险的，个人按当地参保居民相同标准缴费，政府按当地参保居民相同标准给予补助。
（二）特殊人员个人缴费由政府代缴医疗保险费
1.具有本市户籍的贫困人员〔含城乡低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）〕及符合条件的优抚对象；
2.具有本市户籍的70周岁及以上参保居民、重度残疾人（一、二级）、建档立卡贫困人员。
参保居民同时符合多重身份的，政府代缴个人缴费时只能选择一种身份。
（三）新生儿出生三个月内参保享受落地参保待遇
新生儿（自出生之日起12个月内的儿童）可在办理本市户籍登记后，当年随时参保缴费。新生儿自出生之日起3个月及以内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。
（四）建档立卡贫困人口享受大病保险优惠
建档立卡的农村贫困人员大病保险补偿标准：起付标准为6000元，医疗费用补偿在一般居民每段补偿比例的基础上再提高5%；最高给予50万元的支付限额。（《关于进一步完善居民大病保险制度的通知》〔东人社规2018〕2号）