关于印发东营市城镇职工医疗保险

门诊慢性病管理办法的通知

 

各县区人力资源和社会保障局，各参保单位，各定点医疗机构：

　　现将《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

  

　　　　　　　　　　　　           二○一二年四月二十三日

 

 

 

东营市城镇职工医疗保险

门诊慢性病管理办法

 

第一条　为进一步提高我市参保职工医疗待遇，规范城镇职工门诊慢性病鉴定管理工作，根据《社会保险法》有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　纳入统筹支付的门诊慢性病种类及鉴定标准由行政主管部门根据社会保障发展水平和参保职工的需求在广泛征求意见的基础上发布。

第三条　凡参加我市城镇职工医疗保险，缴纳基本医疗保险费和大额医疗保险费的参保患者，经个人申请，参加鉴定，符合标准的可以享受门诊慢性病待遇。在参加我市医疗保险之前已患恶性肿瘤（含白血病）、器官移植、尿毒症、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍的非本市户籍人员，不享受我市门诊慢性病待遇（石油大学原有在编教职工除外）。

第四条　鉴定标准按照《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病鉴定标准》执行。

第五条　鉴定基本程序：成立由市人力资源社会保障局、各县区城镇医疗保险经办机构负责人组成的门诊慢性病鉴定工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责门诊慢性病鉴定的组织协调工作。从市内外二级以上定点医疗机构聘请责任心强、业务精湛的副主任医师职称以上的专业人员，组成门诊慢性病鉴定专家库，按申报病种种类随机抽取不少于3名专家，组成鉴定小组参与鉴定。门诊慢性病鉴定结果由鉴定小组集体研究决定，报领导小组组长签字确认后向社会公布，接受社会监督。

鉴定结束后，参保人员对鉴定结果有异议者可于结果公布之日起15日内提出再次鉴定申请，领导小组将组织专家重新鉴定，第二次鉴定结果作为本年度内最终鉴定结果。通过鉴定的参保人员于鉴定结果公布之日起15日内持两张彩色1寸免冠照片、身份证、社会保障卡到参保地医疗保险经办机构办理门诊慢性病证，自发证规定之日起（上半年通过鉴定者为本年度7月1日，下半年鉴定通过者为次年1月1日）享受相关待遇。门诊慢性病鉴定结果和有关材料由医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还参保人员。

第六条　特殊门诊慢性病鉴定流程：特殊门诊慢性病是指恶性肿瘤（含白血病）、器官移植和精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍四种疾病，原则上每月下旬集中办理一次。参保人员可随时到医疗保险经办机构提出申请，填写《门诊慢性病鉴定申报表》，并提交以下材料并携带身份证、社保卡在指定时间到指定地点进行鉴定：恶性肿瘤患者提交病理报告（因病情特殊未做病理检查的，提交有明确诊断的二级及以上医院的住院病历及影像资料）、放化疗治疗方案或住院病历放化疗医嘱；器官移植患者提交移植手术住院病历、抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱；精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍提交精神病专科医院（二级及以上）最近一年来的门诊或住院病历、诊断证明及治疗方案或治疗医嘱。

第七条　普通门诊慢性病鉴定流程：除特殊门诊慢性病外的其他纳入统筹基金支付的门诊慢性病每年集中鉴定两次，申报日期一般为每年4月15日至4月30日、9月15日至9月30日（申报日期有变化的，以每年经办机构的通知时间为准），参保人员在申报期内到医疗保险经办机构提出申请，填写《门诊慢性病鉴定申报表》，提交下列材料：二级及以上医院诊断证明、与申报病种相关的住院病历（出院记录或最近1年的门诊病历）、化验单、检查报告单等，携带本人身份证、社会保障卡在指定时间到指定地点进行鉴定。

第八条　待遇支付范围：已经鉴定通过特殊门诊慢性病和普通门诊慢性病，按本规定在定点医疗机构门诊治疗所发生的符合《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病用药目录及诊疗项目》的费用纳入医疗保险统筹基金支付范围。

第九条　门诊慢性病人应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择一家门诊慢性病定点医疗机构就医购药，并报医疗保险经办机构备案，如需变更须在当年12月底前到医疗保险经办机构办理变更手续。长期居住外地的门诊慢性病人，在居住地选择一到两家定点医疗机构就医购药，并报医疗保险经办机构备案。

第十条　定点医疗机构建立门诊慢性病病历档案，按“记账管理”、“总额管理”、“根据治疗方案据实结算方式” 三类分别管理，同时对恶性肿瘤按照放化疗期、巩固期和延续治疗期实行分类管理。门诊慢性病病历档案包括专用病历、处方、化验检查报告及其他相关材料，保管时间不少于两年。

第十一条　接诊医师应按照门诊慢性病患者核准病种进行诊治，并在专用病历本上予以记录，只有专用病历上核准的病种及合并症、并发症的费用方可纳入报销范围。接诊医师每次开药最多不得超过30日用量。居住在远离市区无联网结算定点医院的门诊慢性病患者可在市区选择联网结算定点医院，一次开药可达60日用量。

第十二条　门诊慢性病患者因门诊慢性病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。门诊慢性病患者住院治疗的费用不得纳入门诊慢性病结算。

第十三条  定点医院必须实行网络管理，病人费用全部录入核心平台三版系统。门诊慢性病患者在定点医院发生的医疗费，按要求及时上传到医疗保险经办机构。

第十四条　门诊慢性病证有效期为三年，有效期满后需重新鉴定。门诊慢性病患者应于有效期截止日前、每年规定的慢性病报名日期内，向医疗保险经办机构提出复审请求，参加复审，通过复审的可继续享受相关待遇。

第十五条　门诊慢性病患者享受待遇期间，被医疗保险经办机构检查发现病情已不符合门诊慢性病鉴定标准的，不再享受门诊慢性病待遇。对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊慢性病资格的，一经查实，取消其门诊慢性病资格，追回已补助资金，并依法追究当事人责任。门诊慢性病患者死亡、医保关系转移到外市后，自动丧失门诊慢性病资格。

第十六条　本办法自二〇一二年五月一日起施行，有效期至二〇一七年四月三十日，《关于进一步加强城镇职工门诊慢性病管理工作的通知》（东劳社〔2009〕65号）文件同时废止。

第十七条  本办法解释权归市人力资源社会保障局。

 

 

 

 

 

主题词：社会保险 城镇职工 门诊慢性病 办法 通知

东营市人力资源和社会保障局办公室   2012年4月23日印发